同意書について

同意書の発行について

Consent form

健康保険で訪問リハビリマッサージを受けるには、医師の発行した「同意書」が必要です。
同意書はご自宅及び介護施設等で治療が必要であると認められた場合に発行されます。

同意書のダウンロード

同意書が必要な方は、PDF形式で以下よりダウンロードしていただけます。プリントアウトをしていただき、担当の医師に記入をご依頼ください。

マッサージ用同意書
マッサージ用同意書
マッサージ用同意書の
ダウンロードはこちら

〈PDF:90KB〉

はり・きゅう用同意書
はり・きゅう用同意書
はり・きゅう用同意書の
ダウンロードはこちら

〈PDF:57KB〉

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